Oftalmologiske kirurgiske fejl sjældne men alvorlige, når de sker


Oftalmologiske kirurgiske fejl sjældne men alvorlige, når de sker

Kirurgiske fejl, som f.eks. Drift på det forkerte sted, den forkerte patient eller den forkerte procedure, sker ikke ofte i oftalmiske procedurer ifølge en artikel i Archives of Ophthalmology (JAMA / Archives) , November nummer. Disse fejl ("forvirringer") fører normalt ikke til permanent skade - de kan dog medføre alvorlige konsekvenser for både patienten og lægen. Forfatterne forklarer, at disse forvirringer ofte kunne forhindres.

Forskerne skriver: "Kirurgiske forvirringer er en stadig mere anerkendt årsag til sygdomme, der for nylig repræsenterer den mest almindelige kategori af rapporterbare medicinske fejl. I juli 2004 gennemførte den fælles kommission for akkreditering af sundhedsorganisationer i samarbejde med mange faglige organisationer, herunder American Academy of Ophthalmology, promulgated Universal Protokol i et forsøg på at forhindre sådanne forvirringer i alle kirurgiske procedurer. Denne protokol indeholder konsekvent præoperativ verifikation, site markering og en time-out umiddelbart inden indsnit."

John W. Simon, MD, fra Lions Eye Institute, Albany Medical College, NY og teamet, undersøgte 106 tilfælde af kirurgiske forvirringer, der involverede oftalmiske procedurer, der fandt sted mellem 1982 og 2005. 42 af dem var fra Ophthalmic Mutual Insurance Company og 64 fra New York State Health Department.

Forskerne fandt, at:

- Der var 67 forkerte linsimplantatforvirringer, 63% af alle tilfælde. De opstod hovedsagelig, fordi linsespecifikationerne ikke blev kontrolleret korrekt på forhånd.

- Der var 14 tilfælde (13%) af anæstesi, der blev injiceret i det forkerte øje

- Der var 15 tilfælde af, at det forkerte øje blev opereret på (dette overlapper med den forrige)

- Der var 8 tilfælde af, at den forkerte patient fik proceduren (eller den forkerte procedure blev udført på en patient)

- Der var to tilfælde af, at det forkerte væv blev transplanteret

De forvirringer, der forårsagede de mest alvorlige skader, var dem, der involverede det forkerte implantat eller transplantation, i modsætning til dem, der involverede det forkerte øje, proceduren eller patienten, rapporterer forskerne.

85% af disse forvirringer ville ikke være sket, hvis den universelle protokol var blevet gennemført.

Forskerne udarbejdede, at forvirringsraten i USA er 69 pr. 1 million øjenoperationer.

Forfatterne skriver "Årsagerne til disse forvirringer var fejlbehæftede systemer, processer og forhold, der førte til at folk lavede fejl, oftere end individets hensynsløshed. Det traditionelle svar på medicinsk fejl," skyld, skam og træning "savner derfor punktet. Fornedrende eller på anden måde disciplinerende plejere har tendens til at opretholde en hemmeligholdelseskultur, som forhindrer en effektiv analyse af årsagerne til årsagen og fremtidige forbedringer. En mere oplyst tilgang er fuldstændig ikke-straffende og bygger på metoder for besætningens ressourcestyring tilpasset luftfartsselskaberne og forsvarsafdelingen."

"Kirurgiske Forvirringer i Oftalmologi"

John W. Simon, MD; Yen Ngo, MD; Samira Khan, MD; David Strogatz, ph.d.

Arch Ophthalmol . 2007; 125 (11): 1515-1522.

Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) for Mutiple sclerosis (Video Medicinsk Og Professionel 2019).

Afsnit Spørgsmål På Medicin: Sygdom